Καλοήθεις Παθήσεις Εντέρου

Γράφει ο Δρ. Γεώργιος Ηλίας MD, Msc, PhD, Γενικός Χειρουργός & Διδάκτορας της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών.

Με τον όρο «καλοήθεις» αναφερόμαστε σε καταστάσεις, οι οποίες διαφοροποιούνται από τις κακοήθεις, ευρύτερα γνωστές ως «καρκίνος». Αν και δεν έχουν τον επιθετικό χαρακτήρα του καρκίνου, οι «καλοήθειες» δεν είναι αθώες, αλλά εμφανίζουν μία μεγάλη γκάμα συμπτωμάτων και βαρύτητας.

Οι καλοήθεις παθήσεις του εντέρου είναι δυνατόν να αφορούν οποιοδήποτε τμήμα του, καθ’ όλη την πορεία του. Δυο από τις πιο συνηθισμένες καλοήθεις παθήσεις του εντέρου που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης και στις οποίες η χειρουργική ομάδα του Δρ. Ηλία έχει αναπτύξει υψηλή εξειδίκευση, είναι η απόφραξη του λεπτού εντέρου και η εκκολπωματίτιδα.

Τι είναι η απόφραξη του λεπτού εντέρου;

Η απόφραξη του λεπτού εντέρου αφορά στην αδυναμία προώθησης του εντερικού περιεχομένου μέσα από το λεπτό έντερο.

Τι προκαλεί την απόφραξη του λεπτού εντέρου;

Η πιο συχνή αιτία απόφραξης είναι οι συμφύσεις του λεπτού εντέρου με γειτονικές δομές.

Οι συμφύσεις είναι δομές συνδετικού ιστού που συνδέουν την εξωτερική επιφάνεια του εντέρου με άλλα όργανα ή ιστούς εντός της κοιλιακής χώρας.

Το έντερο είναι κατά κάποιο τρόπο καθηλωμένο και δεν μπορεί να πραγματοποιήσει τις φυσιολογικές περισταλτικές κινήσεις του προκειμένου να προωθήσει το περιεχόμενό του, με τελικό αποτέλεσμα την απόφραξη.

Άλλες αιτίες είναι:

• Εγκολεασμός (ένα τμήμα του εντέρου «μπαίνει» μέσα σε ένα άλλο),
• Συστροφή (όταν το έντερο «τσακίζει»),
• Παραλυτικός ειλεός (το έντερο χάνει τη δυνατότητα για περισταλτισμό),
• Κοιλιοκήλη (προβολή τμήματος του εντέρου μέσα από χάσμα των μυών της κοιλιάς).

Ο πιο συχνός εκλυτικός παράγοντας είναι κάποιο χειρουργείο στην κοιλιά, το οποίο επιδρά ποικιλοτρόπως.

Τα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής για την πραγματοποίηση μιας επέμβασης έχουν μια πιθανότητα να προκαλέσουν παραλυτικό ειλεό.

Στο σημείο της χειρουργικής τομής είναι δυνατό να εμφανιστεί κοιλιοκήλη, ενώ μετά το χειρουργείο μπορεί να δημιουργηθούν συμφύσεις.

Τι συμπτώματα έχει η απόφραξη του λεπτού εντέρου;

Ο ασθενής συνήθως εμφανίζεται με κοιλιακό άλγος, το οποίο μπορεί να μοιάζει με κράμπα και είναι διαλείπων.

Προοδευτικά ο πόνος μπορεί να αλλάζει χαρακτήρα και όσο πιο επίμονος γίνεται τόσο μεγαλύτερες οι πιθανότητες για να παρουσιάσει επιπλοκές.

Εκτός του πόνου, άλλα πιθανά συνοδά συμπτώματα είναι τα ακόλουθα:

• Ναυτία,
• Έμετος,
• Διάρροια,
• Δυσκοιλιότητα,
• Πυρετός, ταχυκαρδία.

Πώς γίνεται η διάγνωση της απόφραξης λεπτού εντέρου;

Οι εξετάσεις που μπορεί να χρειαστούν για τη διάγνωση περιλαμβάνουν τα κάτωθι:

• Εξετάσεις αίματος,
• Εξέταση ούρων,
• Ακτινογραφία,
• Υπερηχογράφημα,
• Αξονική τομογραφία,
• Μαγνητική τομογραφία,

Πώς θεραπεύεται η απόφραξη του λεπτού εντέρου;

Σύμφωνα με διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (της Bologna), η αντιμετώπιση της απόφραξης του λεπτού εντέρου μπορεί να γίνει συντηρητικά με ρινογαστρικό σωλήνα και ενδοφλέβια χορήγηση υγρών.

Ωστόσο, συνιστάται χειρουργική αντιμετώπιση στις εξής περιπτώσεις:

• Σημεία «στραγγαλισμού» του εντέρου ή περιτονίτιδας,
• Προηγηθέν χειρουργείο μέσα σε διάστημα 6 εβδομάδων,
• Καρκινωμάτωση ή κήλη που δεν ανατάσσεται,
• Μη διέλευση σκιαγραφικής ουσίας μετά το πέρας 24-36 ωρών,
• Όχι σημεία υποστροφής μετά από 72 ώρες.

Στην περίπτωση που απαιτείται χειρουργείο, ο χειρουργός θα πραγματοποιήσει ερευνητική λαπαροτομία ή λαπαροσκόπηση, προκειμένου να αναδειχθεί το αίτιο και να αντιμετωπιστεί.

Παράλληλα, υπάρχουν περαιτέρω ενδείξεις υπέρ της πραγματοποίησης χειρουργείου μετά το πέρας 72 ωρών από την αρχική εμφάνιση των συμπτωμάτων. Αυτά είναι:

• Σημεία περιτοναϊσμού,
• Πάνω από 500 ml στην παροχέτευση μετά την 3η ημέρα,
• Μη υφιόμενος πόνος για περισσότερο από 4 μέρες,
• CRP> 75mg/l,
• Λευκά αιμοσφαίρια> 10000/mm³,
• Ελεύθερο περιτοναϊκό υγρό> 500 ml στην αξονική τομογραφία.

Τι είναι η εκκολπωματίτιδα;

Απόρροια του τρόπου ζωής και των κακών διατροφικών συνηθειών που έχουν επικρατήσει στις δυτικές κοινωνίες, η εκκολπωματίτιδα του παχέος εντέρου έχει μπει στη ζωή ενός συνεχώς αυξανόμενου αριθμού ατόμων διαφόρων ηλικιών κι όχι μόνο άνω των 50 ετών, όπως ίσχυε τις προηγούμενες δεκαετίες.

Το πρόβλημα ξεκινά, όταν στο τοίχωμα του παχέος εντέρου δημιουργούνται τα λεγόμενα εκκολπώματα, δηλαδή μικρές σακοειδείς κοιλότητες που μοιάζουν με σακουλάκια ή μπαλονάκια. Όταν εντοπίζονται πολλά εκκολπώματα, τότε γίνεται λόγος για εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου.

Εκκολπωματίτιδα ονομάζεται η φλεγμονή ενός ή περισσοτέρων εκκολπωμάτων και της γύρω περιοχής.

Τα εκκολπώματα δημιουργούνται σε αδύναμα σημεία μέσα στο παχύ έντερο, ως συνέπεια της πίεσης που ασκείται από το πέρασμα των κοπράνων και τις συσπάσεις του εντέρου. Γι’ αυτό η εκκολπωματίτιδα συνδέεται άμεσα με τη χρόνια δυσκοιλιότητα.

Ειδικότερα:

Η εκκολπωματική νόσος συνίσταται από 3 οντότητες:

• Εκκολπωμάτωση: παρουσία εκκολπωμάτων στο παχύ έντερο
• Εκκολπωματίτιδα: φλεγμονή των εκκολπωμάτων
• Αιμορραγία των εκκολπωμάτων

Υπάρχουν δύο τύποι της εκκολπωματικής νόσου:

• Απλή (75%): χωρίς επιπλοκές
• Επιπλεγμένη (25%): απόστημα, συρίγγια, απόφραξη, περιτονίτιδα και σήψη

Ποιοι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για την εμφάνιση εκκολπωματίτιδας;

Αναφέρεται στη βιβλιογραφία πως η κατανάλωση φυτικών ινών προστατεύει από την εμφάνιση εκκολπωμάτων. Από την άλλη πλευρά η κατανάλωση κόκκινου κρέατος και λίπους αυξάνει τον κίνδυνο.

Επιπρόσθετα, σε ήδη υπάρχον εκκόλπωμα ο κίνδυνος για επιπλοκές αυξάνεται στην περίπτωση που ο ασθενής είναι καπνιστής ή λαμβάνει μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα σε τακτική βάση.

Πώς εμφανίζεται η εκκολπωματίτιδα;

Τα εκκολπώματα αυτά καθαυτά δεν προκαλούν συμπτώματα. Ενίοτε, οι ασθενείς παραπονούνται για φουσκώματα, ήπιες κράμπες και δυσκοιλιότητα.

Στην περίπτωση οξείας εκκολπωματίτιδας, ο ασθενής εμφανίζει πόνο στο υπογάστριο ή στο αριστερό πλάγιο της κοιλίας, ρίγη, πυρετό και εμετούς, δυσουρικά ενοχλήματα, έντονη δυσκοιλιότητα, αιμορραγίες ή και άλλες επιπλοκές.

Ποιες είναι οι επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας;

Αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, η εκκολπωματίτιδα μπορεί να προκαλέσει ρήξη εκκολπωμάτων και διάτρηση του εντέρου, με αποτέλεσμα τη δημιουργία αποστήματος γύρω από το έντερο ή ακόμα και βαριά περιτονίτιδα. Σε αυτήν την περίπτωση, επιβάλλεται η άμεση χειρουργική επέμβαση.

Επίσης, οι αλλεπάλληλες κρίσεις εκκολπωματίτιδας ενίοτε προκαλούν συρίγγια, κυρίως ανάμεσα στο έντερο και την ουροδόχο κύστη.

Πώς γίνεται η διάγνωση της εκκολπωματίτιδας;

Η διάγνωση ασυμπτωματικών εκκολπωμάτων μπορεί να είναι τυχαίο εύρημα κατά τη διενέργεια κολονοσκόπησης.

Ωστόσο, κατά την οξεία φάση της εκκολπωματίτιδας, η οποία λόγω των συμπτωμάτων οδηγεί τον ασθενή στον ιατρό, η διάγνωση γίνεται με την πραγματοποίηση βαριούχου υποκλυσμού.

Επειδή υπάρχει ανακρίβεια στα αποτελέσματα αυτής της εξέτασης σε βαθμό 32%, σε δεύτερο χρόνο πραγματοποιείται κολονοσκόπηση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.

Η διενέργεια κολονοσκόπησης σε οξεία φάση αντενδείκνυται λόγω αυξημένης πιθανότητας διάτρησης του εντέρου.

Αλλά και στην περίπτωση που αυτή πραγματοποιηθεί σε δεύτερο χρόνο είναι να δυνατό να υπάρχουν δυσκολίες, οι οποίες σχετίζονται με τα παρακάτω:

• Σπασμό του εντέρου,
• Στένωση του αυλού λόγω αναδιπλώσεων,
• Καθήλωση του εντέρου λόγω προηγούμενης φλεγμονής και περικολικής ίνωσης.

Πώς αντιμετωπίζεται η εκκολπωματίτιδα;

Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική με την χρήση ενδοφλέβιων υγρών, αναλγητικών, αντιβιοτικών και διακοπή της σίτισης.

Ωστόσο, η χειρουργική αφαίρεση του τμήματος του εντέρου που νοσεί αποτελεί την ενδεδειγμένη οδό για την αποκατάσταση της εκκολπωματίτιδας, τόσο ως προς την αντιμετώπιση των επικίνδυνων επιπλοκών της, όσο και για την πρόληψη αυτών.

Δεδομένου ότι στατιστικά ένα μεγάλο ποσοστό πασχόντων από εκκολπωμάτωση παθαίνει κρίση εκκολπωματίτιδας και περίπου το ένα τρίτο όσων έχουν υποστεί οξεία εκκολπωματίτιδα εμφανίζει υποτροπή, ένα προληπτικό χειρουργείο μπορεί να γλιτώσει τους ασθενείς από περαιτέρω κινδύνους και ταλαιπωρία.

Ειδικότερα, η χειρουργική αντιμετώπιση κρίνεται απαραίτητη στις ακόλουθες επιπλοκές:

• Διάτρηση και περιτονίτιδα,
• Απόφραξη,
• Απόστημα που δεν μπορεί να παροχετευθεί διαδερμικά,
• Συρίγγια,
• Κλινική επιδείνωση ή αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας.

Συνήθως, όμως, πραγματοποιείται επέμβαση σε μη επείγουσα βάση αλλά με τις παρακάτω ενδείξεις:

• Δύο ή περισσότερα επεισόδια εκκολπωματίτιδας στα οποία απαιτήθηκαν νοσηλεία,
• Επεισόδιο εκκολπωματίτιδας με διαφυγή σκιαγραφικού, συμπτώματα απόφραξης ή αδυναμία διαφοροδιάγνωσης μεταξύ εκκολπωματίτιδας και καρκίνου.

Αν δεν κρίνεται απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση σε επείγουσα βάση, τότε πραγματοποιείται 6-8 εβδομάδες μετά από το επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιδας.

Τι χειρουργείο να επιλέξω;

Η πλέον σύγχρονη χειρουργική προσέγγιση είναι η λαπαροσκοπική, η οποία εμφανίζει μεγάλα πλεονεκτήματα και εφαρμόζεται ακόμα και στις πιο επείγουσες επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας, όπως η διάτρηση του εντέρου και η περιτονίτιδα.

Στις περιπτώσεις αυτές ο καθαρισμός της κοιλιάς και η προσωρινή κολοστομία που ίσως χρειαστεί, γίνονται λαπαροσκοπικά μέσα από μικρές οπές. Τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης;

Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει εξελιχθεί σε επέμβαση εκλογής στα περισσότερα εξειδικευμένα κέντρα για την αντιμετώπιση παθήσεων του εντέρου. Τα πλεονεκτήματά της έναντι της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης είναι πολλά:

• Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι βέλτιστο, καθώς αποφεύγονται οι μεγάλες τομές.
• Η απώλεια αίματος είναι περιορισμένη.
• Η λειτουργία του εντέρου αποκαθίσταται γρηγορότερα.
• Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι σημαντικά μικρότερος.
• Η νοσηλεία στο νοσοκομείο είναι κατά πολύ συντομότερη.
• Η λήψη στερεής τροφής γίνεται σχετικά άμεσα.
• Η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες επιτυγχάνεται πολύ πιο σύντομα.

Γιατί να επιλέξω το Δρ. Ηλία;

Η χειρουργική αντιμετώπιση της απόφραξης του λεπτού εντέρου και της εκκολπωματίτιδας αποτελεί αντικείμενο αποφάσεων που απαιτούν μεγάλη κλινική εμπειρία και κρίση.

Ο Δρ. Ηλίας διαθέτει τεράστια εμπειρία και μεγάλη εξειδίκευση στην εφαρμογή των πλέον σύγχρονων και ελάχιστα επεμβατικών λαπαροσκοπικών τεχνικών για την αντιμετώπιση τόσο καλοήθων χειρουργικών παθήσεων του εντέρου.

Οι σύγχρονες αυτές θεραπευτικές τεχνικές έχουν εξαιρετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα και συνοδεύονται από ηπιότερη μετεγχειρητική πορεία.